
點(diǎn)擊次數(shù):4167 次 發(fā)布時(shí)間:2013年9月21日
案例:
來(lái)自山西的陳友鶴,天生就有著晉商的聰明,喜好理財(cái)。2012年,陳友鶴來(lái)到東莞的一家工地打工,當(dāng)了名技術(shù)工人。
雖然工程隊(duì)給工人們上了保險(xiǎn), 但是工地的環(huán)境惡劣讓陳友鶴還是有些不放心。于是他托朋友在一家保險(xiǎn)公司又給自己上了一份醫(yī)療保險(xiǎn)。雙保險(xiǎn)讓陳友鶴終于放了心。
2013年的春節(jié),陳友鶴在回老家的路上,由于下雪路滑長(zhǎng)途汽車翻到了路邊。車上了旅客不同程度的受了輕傷或是重傷,陳友鶴的左肩受到強(qiáng)烈擠壓而受傷。
春節(jié)過(guò)后,回到東莞的陳友鶴開(kāi)始找保險(xiǎn)公司,要求其賠付各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。本以為萬(wàn)無(wú)一失的可以拿到保險(xiǎn)費(fèi),不曾想,保險(xiǎn)公司只給了陳友鶴200元錢(qián),這與實(shí)際花費(fèi)的3000多元錢(qián)相去甚遠(yuǎn)。
他急忙再次聯(lián)系保險(xiǎn)公司。理賠人員聽(tīng)完他的疑問(wèn),解釋道,計(jì)算這份醫(yī)療保險(xiǎn)賠付額的時(shí)候,要扣除他已經(jīng)獲得的社保或其他醫(yī)療險(xiǎn)給付(補(bǔ)償) 款項(xiàng)金額。
陳友鶴翻出保單仔細(xì)看了看,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)合同中有提及醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)要扣除社保補(bǔ)償之后再給予余額的相關(guān)規(guī)定。
提示:
保險(xiǎn)公司的做法是正確的。
雖然合同中沒(méi)有具體條款約定, 但醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則規(guī)定, 參加社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人,從社保機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司獲得的總賠償應(yīng)不高于被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用。
保險(xiǎn)主要作用在于其保障性。其所適用基本原則之一就是損害補(bǔ)償原則,即對(duì)被保險(xiǎn)人因發(fā)生保險(xiǎn)事故所受到的損害給予補(bǔ)償。被保險(xiǎn)人是不能通過(guò)投保獲得額外利益的。基于這一原則,法律對(duì)重復(fù)保險(xiǎn)做出了明確規(guī)定。
《保險(xiǎn)法》第四十一條規(guī)定:“重復(fù)保險(xiǎn)的投保人應(yīng)當(dāng)將重復(fù)保險(xiǎn)的有關(guān)事項(xiàng)通知各保險(xiǎn)人。重復(fù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額總和超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值的,各保險(xiǎn)人的賠償金額總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值。除合同另有約定外,各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”
盡管商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)是兩種性質(zhì)不同的保險(xiǎn),但在適用損害補(bǔ)償原則這一點(diǎn)上是相同的。具體到本案例,如果社保部門(mén)已經(jīng)賠償了陳友鶴部分醫(yī)療費(fèi),則保險(xiǎn)公司只能就社保部門(mén)沒(méi)有賠償?shù)牟糠殖袚?dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。如果按著陳友鶴的計(jì)算方法,陳友鶴所獲得的賠償額將超過(guò)他所受到的實(shí)際損失,等于陳友鶴通過(guò)投保獲得了額外利益,這份保險(xiǎn)的基本原則相悖,因此保險(xiǎn)公司的做法是正確的。